ANÁLISE DA CRISE SANITARIA. UNHA PROPOSTA DE SOLUCCIÓN
Xoán Manuel Bastida
O Sistema Nacional de Salud gozou tradicionalmente dun gran
recoñecemento social, sendo recoñecido como un dos mellores do mundo. Ven da
Ley General de Sanidad de 1986. É un sistema público, universal, gratuíto e de
calidade, un piar fundamental do estado de benestar e un dos patrimonios comúns
do estado español que debería ser garante dunha asistencia sanitaria de calidade.
É a institución social mellor valorada polos cidadáns, e os barómetros
sanitarios sinalan que aínda que a maioría dos cidadáns cren que necesita
algúns cambios, consideran que o seu funcionamento é aceptable e os seus
profesionais merecen unha gran confianza.
Temos un sistema sanitario extraordinario, pero posiblemente ten chegado
ao final de ciclo, e hai que definir cambios estructurais ou un novo modelo,
pois é evidente que a súa xestión e claramente mellorable.
Asistimos actualmente a unha situación de descontento que reflicte unha
verdade obxectiva, un problema serio que non se pode minimizar. A situación
crítica e o deterioro da Atención Primaria que se fai visible polas múltiples
accións dos Médicos de Familia e Pediatras de Atención Primaria, e as protestas
dos usuarios, non arranca nos últimos tempos, senón que comenza fai anos, cando
os recortes e a falta de miras das políticas estratéxicas foron creando unhas
condicións intolerables e poñendo de manifesto a falta de atención da
Administración para este nivel asistencial.
A situación en Galicia é similar á do resto de España. Non
hai ningún dato que indique que o noso sistema é peor que o de calquera outra
comunidade, máis ben ao contrario. Agora amosan algunas iniciativas que fan
pensar que ata podemos ser pioneiros na reforma se os responsables da sanidade
galega despois de escoitar as propostas dos grupos de traballo dos profesionais
sanitarios, dos coléxios profesionais (Consello Galego de Colexios de Médicos,
Colexio de Enfermería, Colexio de Fisisoterapia, Colexio de Farmacia, Colexio
de Odontólogos…), asociacións de facultativos e sociedades científicas, chegan
a un consenso e adoptan as medidas necesarias.
A transmisión á sanidade pública das consecuencias da crise do sector
financeiro e a recesión da economía, que conduciron ao maior impacto regresivo
do sistema sanitario público coñecido ata agora, unida ao manexo errático que
presidiu as políticas sanitarias asociadas, responden a unhas características
de incerteza, complexidade e velocidade na sucesión de escenarios, que inflúen
de forma decisiva no mantemento do actual Sistema Nacional de Saúde e nos
sistemas das Comunidades Autónomas, alicerces de sustentación do estado do benestar.
A crise do sistema non é unha crise conxuntural asociada á onda baixa do
ciclo económico, non procede só da insuficiencia financeira que a agudizou,
senón que ten as súas raíces nas contradicións e insuficiencias do modelo aínda
vixente. É unha crise de modelo, dun modelo esgotado, e por elo esixe medidas.
Por iso, requírese de maneira apremiante, especialmente nas actuais —e
particularmente agudas— circunstancias, a adopción razoada de reformas
innovadoras. Reformas que teñen que facerse nun contorno extraordinariamente
complexo como é o da sanidade. A gobernanza da saúde representa un gran desafío
para os ministerios e as consellerías de saúde.
A identificación dos procesos precursores da xénese dunha crise de
dimensións excepcionais como a que atravesa o sistema, e a comprensión das
causas, é un requisito para un adecuado tratamento. Así facemos as seguintes
consideracións:
1)
En España e
particularmente en Galicia a política sanitaria atendeu máis aos balances
contables que a unha adecuada planificación. A sanidade pública ten carecido do
suficiente impulso organizativo innovador, e a maioría da medidas
significativas tomadas foron meramente reactivas e con escasos efectos
positivos, e a súa repetición levou, leva e levará á
cronificación dun tratamento xestor meramente sintomático e a non resolución
dos problemas. Actualmente as propostas dos partidos políticos seguen na mesma
dinámica, sen abordar as medidas innovadoras precisas.
2)
A maioría dos
puntos débiles diagnosticados respecto a vulnerabilidade do Sistema de Saúde
coñecíanse con anterioridade á eclosión da «burbulla sanitaria», pero na súa
maioría séguense ignorando na práctica, como mostra a improvisación focalizada
case exclusivamente nos axustes financeiros e de persoal. É unha falacia soster
que calquera incremeto do gasto sanitario traducese en melloras da saúde da
poboación.
3)
A escasa
flexibilidade estratéxica das cúpulas do SNS, da Consellería de Sanidade e o
pobre liderado do Ministerio de Saúde perfílanse como os factores de maior peso
no declive da sanidade pública xa anterior ao recoñecemento oficial da crise.
4)
O deterioro xeral da gobernanza do Sistema
Nacional de Saúde e dos sistemas das autonomías viuse
reflectido nun déficit significativo de «bo goberno» da sanidade, especialmente nos anos de aparente bonanza financeira do
sistema público de saúde.
5)
A pasividade dos sucesivos gobernos (PP
e PSOE a nivel estatal, o bipartito PSOE-BNG e o PP en Galicia) cunha xestión sanitaria significada de “xerentecracia” e
excesivamente dependente dos aparellos partitocráticos (a maioría dos xerentes
da sanidade pública son nomeados polos cargos políticos) e a toma de decisións clientelares de asignación de recursos
obviando as necesidades sanitarias.
6)
O inmobilismo organizativo diante dos profundos
cambios demográficos, sociais,
tecnolóxicos, culturais e das necesidades sanitarias (p. ex. déficits na
atención integrada á cronicidade). O Sistema Sanitario ten que dar resposta a unha demanda
diferente: máis envellecida, con máis enfermidades crónicas e con expectativas
cidadáns diferentes.
7)
A indiferenza
ou rexeitamento da experimentación con innovacións organizativas e iniciativas
de emulación de boas prácticas por mor da tensión entre descentralización e
políticas sanitarias uniformizantes.
No contexto descrito podese afirmar que manter a situación de “ status
quo” ou levar a cabo pequenas reformas inconexas sobre o sector non van ser
intervencións suficientes para afrontar, non só o actual reto de solvencia do
sector, senón tamén, a súa viabilidade a medio e longo prazo.
O goberno e as comunidades autónomas, en cuxo orzamento a sanidade ocupa
un lugar preeminente, deben dilucidar sen maiores demoras entre seguir cos
recortes lineais, indiscriminados, sen estimación coñecida dos seus efectos
sociais e sanitarios e aplicar medidas reactivas que cronifican aínda máis o
problema, ou aplicar reformas estruturais de alcance.
A magnitude dos retos inmediatos, a complexidade e as características
específicas do sector e as políticas de recortes e axustes que instaurou a
profunda crise económica puxo no ollo do furacán a un sector, o sanitario, que
se atopa coa necesidade de proxectar credibilidade na súa xestión.
É preciso eliminar as rixidezes conceptuais e
organizativas e dotalas de novos instrumentos de planificación e xestión que
posibiliten o seu progreso e a mellor adaptación á realidade, para alcanzar un
grado cada vez maior de satisfacción dos profesionais e dos usuarios do
sistema.
Polo tanto, faise necesario acometer profundas
transformacións adoptando medidas para converter o sistema público de saúde
nunha organización solvente e flexible, capaz de garantir e mellorar a calidade
e seguridade das súas prestacións. Adecuar o modelo de Atención Primaria tanto
aos avances na tecnoloxía sanitaria como ás novas realidades sociais e o novo
contexto demográfico, epidemiolóxico e de demanda de coidados de saúde que
existe na actualidade,
Estamos agora nunha oportunidade de cambio e de
adopción de medidas innovadoras fronte a un tratamento xestor meramente
sintomático que é o que está a proporse por moitas organizacións políticas.
Requírese unha intervención global sobre o Sistema e poñer en marcha un Plan de
Reformas que permitan implementar a profunda transformación que require o sector.
Facer intervencións de xestión fragmentadas só sirve para cronificar o
problema.
Son necesarios cambios a todos os niveis, que melloren substancialmente
a situación actual e así contribuir á efectividade, calidade e sostibilidade do
sistema público de saúde.
A nivel organizativo precisase principalmente:
autonomía na xestión dos Centros de Saúde, direccións específicas de Atención
Primaria fortes e dotadas de recursos propios e desaparición das EOXI
(Estructura Organizativa de Xestión Integrada) como modelo organizativo, xa que
non só non conseguiron a integración entre niveis senón que supoñen unha perda
de peso da Atención Primaria.
Son necesarias reformas estructurais tanto na xestion económica como na
xestión dos procesos propios da atención, axustandoos a poboación a asistir,
con espazos, infraestructuras e recursos adecuados, aumentando o número de
profesionais segundo as necesidades.
É fundamental colocar a Atención Primaria como o eixo e piar fundametal
do sistema sanitario e non concebila como a porta de entrada ao sistema,
mantendo os seus principios e valores -accesibilidade, lonxitudinalidade,
continuidade asistencial, integralidade, polivalencia profesional- e para elo é
preciso implementar de forma urxente cambios estratéxicos dirixidos a resolver
os problemas detectados no modelo actual.
A sanidade é un entramado complexo e moi
interdependiente. Un problema que xurda na Atención Primaria, tal como acontece
agora, repercute en todo o sistema, e a solución ten que ser global. Nos
discursos institucionais a Atención Primaria tense colocado como si fose o eixo
do sistema sanitario, pero á hora de distribuir os recursos o centro
presupostario sempre ten sido os servizos hospitalarios.
A inversión na atención hospitalaria é
proporcionalmente moi superior á da atención primaria, que é o primeiro nivel
asistencial.
É preciso que o modelo
sanitario deixe de ser hospitalocentrista e pase a ser un modelo baseado na
Atención Primaria. A porcentaxe entre médicos especialistas en Medicina de
Familia e o resto de especialidades hospitalarias (40-50%) é superior ao
desexable, que sería equiparar ao 50%.
A Atención Primaria debe concebirse como un aspecto
estratéxico dentro do sistema de saúde, debe exercer o liderado para que o
sistema sexa universal, gratuito, equitativo e sostible. Para elo é necesario:
1) Repensar o actual modelo de recursos humanos. Os médicos de atención primaria están
ao límite, en condicións nas que resulta xa imposible manter a calidade
Segundo datos do Ministerio de Sanidad, Servicios
Sociales e Igualdad, no 2015, último ano contabilizado, traballan un total de
84.686 profesionais na Atencion Primaria, dos cales 28.480 eran Médicos de
Familia, 6.408 Pediatras, 29.441 enfermeiras e 20.357 persoal non sanitario.
Máis de 373 millóns de consultas atendidas, cunhas cargas de traballo diarias
medias de 29,53 consultas/día para Médicos de Familia, 21,15 consultas/día para
Pediatras e 18,3 para enfermería. Estos datos son claramente inferiores á
realidade dos Centros de Saúde, pois calcularonse como se as plantillas
estiveran ao completo, e moitísimos días non o están.
Os datos supoñen un promedio de 7,5 médicos por
cada 10.000 habitantes, cifra moi alexada dos 17,2 que ten Alemania ou os 15,4
de Francia. Ata 22 países da Unión Europea contan con maís médicos de familia
por habitante que España. Por tanto, España alonsaxe das medidas minimas
recomendadas para países desenvolvidos, máxime para un sistema de cobertura
universal como é o noso e co envellecemento da poboación co conseguinte aumento
da patoloxía crónica.
Sen dúbida
faltan especialistas en Medicina de Familia e Pediatría en Atención Primaria.
Por tanto, España alonsaxe das medidas mínimas recomendadas para países desenvolvidos,
máxime para un sistema de cobertura universal como é o noso e co envellecemento
da poboación co conseguinte aumento da patoloxía crónica.
Ademáis
estimase (OMC) que para que os médicos de familia tivieran un cupo medio de
1.450 persoas sería necesario, incrementar a plantilla en 2.202 facultativos. O coste da medida suporía un pouco máis de 100
millóns de euros por ano.
Subsanar o déficit
estructural de Medicina de Familia e Pediatría que afecta non só a Galicia
senón tamén ao resto do estado é unha cuestión primordial. Sería unha medida a
medio plazo, posto que se requiren catro anos para a súa formación.
2) Reforzar o
empoderamiento dos profesionais de atención primaria.
Traspaso de procesos,
procedementos e técnicas desde a Atención Especializada á Atención Primaria, para
permitir que os médicos de Atención Primaria incrementen a súa capacidade de
resolución e poidan desempeñar todo o seu potencial mellorando a utilización
dos recursos e tendo acceso a probas diagnósticas.
3)
Dotar aos Centros de Saúde da autonomía
da xestión necesaria para a modificación da estructura de persoal, de tal
maneira que poidan facer frente as suplencias e ausencias da maneira que
consideren máis axeitada.
4)
Mellora na dotación material e
tecnolóxica dos Centros de Saúde.
Mellora da
comunicación entre niveis asistenciais (Atención Primaria e Atención Hospitalaria),
aproveitando os avances en telemedicina e a historia clínica eletrónica,
permitindo o acceso a datos entre eles.
Continuidade
asistencial: concertación de todos os servizos con independencia do lugar onde
se reciban, posto que o médico de Atención Primaria é quen debe coordinar todos
os actos sanitarios que se relicen nos seus pacientes.
5)
Atención ao paciente crónico. A cronicidade
afecta a un amplo sector da poboación, orixinando costes económicos que atentan
contra a sostenibilidade do sistema sanitario. Dar resposta ao fenómeno da
cronicidade require cambios organizativos asistenciais e tecnolóxicos.
6)
Adaptar a actual proporción de roles
profesionais dentro de cada nivel asistencial,
a modo de exemplo, a proporción de persoal clínico e de enfermería.
Redifinición das
competencias laborais entre as categorías profesionais esenciais no equipo de
Atención Primaria, sen prexuizos nin corporativismos, de maneira que se
incremente a capacitación e adquisición de reponsabilidades de todas as
categorías profesionais (enfermería, auxiliares de enfermería, persoal
administrativo…) para permitir que os médicos incremeten a súa capacidade de
resolución, polivalencia e integralidade
7)
Dotar de novas funcións e competencias á
enfermería. A atención primaria debería verse reforzada con especialistas de
enfermería en medicina de familia e xeriatría.
8)
Convertir a atención domiciliaria
convencional nunha verdadeira hospitalización a domicilio, xestionada desde a
Atención Primaria (atención á descompensación de pacientes crónicos,
Insuficiencia cardíaca, EPOC, diabetes, etc.), cun grande protagonismo da
enfermería nesta estratexia, e un impacto notable sobre as necesidades de camas
hospitalarias.
9)
Incidir sobre a infrautilización e
infradotación de recursos humanos noutras estruturas de atención, adecuando o
personal de xestión e servizos ás necesidades de cada centro, para reducir a
burocracia nas consultas (por exemplo, os tramites administrativos a
desenvolver polo persoal clínico).
Son necesarias medidas a medio plazo que pasan pola
adecuación de plazas MIR e número de estudiantes de medicina.
É preciso revisar o acceso ás facultades de medicina, non
fixando “numerus clausus” sen relación coas necesidades de médicos (máis do 30%
dos médicos actuais, unhos 42.000, supera os 55 anos e xubilarase en breve, sen
tempo a formar os especialistas necesarios para substituilos), así como
incrementar o número de plazas MIR de acordo coas necesidades de cada
especialidade. No ano 2018 ingresaron nas facultades de medicina 7.042 alumnos.
De ahí a previsible falta de facultativos.
Os escenarios propostos refírense respectivamente a cambios
plausibles en relación con factores identitarios claves do actual Sistema de Saúde por unha banda, e a diversas
alternativas de transformación organizativa de medidas urxentes para garantir a
sostibilidade do Sistema e mellorar a calidade e seguridade das súas prestacións.
Requírese que se avance na definición dun Plan de Actuación
na Atención Primaria para xerar a confianza e credibilidade necesaria no sector
e acometer a súa implementación nunha contorna estable e segura, máis aló do
ciclo orzamentario anual.
A propia complexidade do Sistema (establecido na Lei Xeral de Sanidade
do 14 de abril de 1986, que otogou ás Comunidades Autónomas a responsabilidade
exclusiva da organización dos servizos de saúde) dificulta a introdución de
innovacións e cambios, e sempre estarán mediatizados pola axenda da política
sanitaria do Goberno central, xa que a responsabilidade na xestión sanitaria
non é totalmente das CCAA. O Goberno Central ten capacidade decisoria sobre
aspectos básicos como a convocatoria das plazas MIR, tasa de reposición, etc.
Seria convinte reformar o Consello Interterritorial do Sistema Nacional
de Salud (órgano de cooperación e intercomunicación das comunidades autónomas
entre si e coa administración do Estado) para que pase a ser un órgano real de
planificación e coordinación do Sistema nacional de Salud (competencia do
goberno central).
Conclusións
No contexto descrito podese afirmar que manter a situación de
“ status quo” ou levar a cabo pequenas reformas inconexas sobre o sector non
van ser intervencións suficientes para afrontar a actual situación de crise do
sistema, senón tamén, a súa viabilidade a medio e longo prazo. O futuro non
pode ser máis do mesmo. Debe definirse o modelo de sanidade pública que se
desexa para as próximas décadas.
Non é tempo de caer na tentación de amaños urxentes e
solucións reactivas que sigan cronificando a situación e permitindo que afloren
situacións semellantes en calquera momento e leven ao fracaso total do sistema.
A reforma en profundidade ven postergándose dende fai anos,
porque é difícil e políticamente arriscada. Pero é inevitable facela. O poder
político traballa no hoxe, pero debe planificar para o mañá. É frustrante ver
como as forzas políticas cando están no poder escoitan as mismas acusacións que
fan cando están na oposición. A sanidade non debe ser un arma arroxadiza de
confrontación social.
Partindo da premisa que a potenciación da Atención Primaria
mellora os resultados na saúde e na eficiencia do sistema sanitario, faise
evidente a urxencia dun plan de actuación que contemple os puntos citados, coa
financiación precisa, e que teña en conta que a lonxitudinalidade é a súa
característica esencial, e require garantir a estabilidade dos profesionais en
cada centro, tanto de persoal fixo como eventual.
