ANÁLISE DA CRISE SANITARIA. UNHA PROPOSTA DE SOLUCCIÓN

ANÁLISE DA CRISE SANITARIA. UNHA PROPOSTA DE SOLUCCIÓN

Xoán Manuel Bastida

O Sistema Nacional de Salud gozou tradicionalmente dun gran recoñecemento social, sendo recoñecido como un dos mellores do mundo. Ven da Ley General de Sanidad de 1986. É un sistema público, universal, gratuíto e de calidade, un piar fundamental do estado de benestar e un dos patrimonios comúns do estado español que debería ser garante dunha asistencia sanitaria de calidade. É a institución social mellor valorada polos cidadáns, e os barómetros sanitarios sinalan que aínda que a maioría dos cidadáns cren que necesita algúns cambios, consideran que o seu funcionamento é aceptable e os seus profesionais merecen unha gran confianza.

Temos un sistema sanitario extraordinario, pero posiblemente ten chegado ao final de ciclo, e hai que definir cambios estructurais ou un novo modelo, pois é evidente que a súa xestión e claramente mellorable.

Asistimos actualmente a unha situación de descontento que reflicte unha verdade obxectiva, un problema serio que non se pode minimizar. A situación crítica e o deterioro da Atención Primaria que se fai visible polas múltiples accións dos Médicos de Familia e Pediatras de Atención Primaria, e as protestas dos usuarios, non arranca nos últimos tempos, senón que comenza fai anos, cando os recortes e a falta de miras das políticas estratéxicas foron creando unhas condicións intolerables e poñendo de manifesto a falta de atención da Administración para este nivel asistencial.

A situación en Galicia é similar á do resto de España. Non hai ningún dato que indique que o noso sistema é peor que o de calquera outra comunidade, máis ben ao contrario. Agora amosan algunas iniciativas que fan pensar que ata podemos ser pioneiros na reforma se os responsables da sanidade galega despois de escoitar as propostas dos grupos de traballo dos profesionais sanitarios, dos coléxios profesionais (Consello Galego de Colexios de Médicos, Colexio de Enfermería, Colexio de Fisisoterapia, Colexio de Farmacia, Colexio de Odontólogos…), asociacións de facultativos e sociedades científicas, chegan a un consenso e adoptan as medidas necesarias.

A transmisión á sanidade pública das consecuencias da crise do sector financeiro e a recesión da economía, que conduciron ao maior impacto regresivo do sistema sanitario público coñecido ata agora, unida ao manexo errático que presidiu as políticas sanitarias asociadas, responden a unhas características de incerteza, complexidade e velocidade na sucesión de escenarios, que inflúen de forma decisiva no mantemento do actual Sistema Nacional de Saúde e nos sistemas das Comunidades Autónomas, alicerces de sustentación do estado do benestar.

A crise do sistema non é unha crise conxuntural asociada á onda baixa do ciclo económico, non procede só da insuficiencia financeira que a agudizou, senón que ten as súas raíces nas contradicións e insuficiencias do modelo aínda vixente. É unha crise de modelo, dun modelo esgotado, e por elo esixe medidas.

Por iso, requírese de maneira apremiante, especialmente nas actuais —e particularmente agudas— circunstancias, a adopción razoada de reformas innovadoras. Reformas que teñen que facerse nun contorno extraordinariamente complexo como é o da sanidade. A gobernanza da saúde representa un gran desafío para os ministerios e as consellerías de saúde.

A identificación dos procesos precursores da xénese dunha crise de dimensións excepcionais como a que atravesa o sistema, e a comprensión das causas, é un requisito para un adecuado tratamento. Así facemos as seguintes consideracións:

1)    En España e particularmente en Galicia a política sanitaria atendeu máis aos balances contables que a unha adecuada planificación. A sanidade pública ten carecido do suficiente impulso organizativo innovador, e a maioría da medidas significativas tomadas foron meramente reactivas e con escasos efectos positivos, e a súa repetición levou, leva e levará á cronificación dun tratamento xestor meramente sintomático e a non resolución dos problemas. Actualmente as propostas dos partidos políticos seguen na mesma dinámica, sen abordar as medidas innovadoras precisas.

2)   A maioría dos puntos débiles diagnosticados respecto a vulnerabilidade do Sistema de Saúde coñecíanse con anterioridade á eclosión da «burbulla sanitaria», pero na súa maioría séguense ignorando na práctica, como mostra a improvisación focalizada case exclusivamente nos axustes financeiros e de persoal. É unha falacia soster que calquera incremeto do gasto sanitario traducese en melloras da saúde da poboación.

3)    A escasa flexibilidade estratéxica das cúpulas do SNS, da Consellería de Sanidade e o pobre liderado do Ministerio de Saúde perfílanse como os factores de maior peso no declive da sanidade pública xa anterior ao recoñecemento oficial da crise.

4)    O deterioro xeral da gobernanza do Sistema Nacional de Saúde e dos sistemas das autonomías viuse reflectido nun déficit significativo de «bo goberno» da sanidade, especialmente nos anos de aparente bonanza financeira do sistema público de saúde.

5)    A pasividade dos sucesivos gobernos (PP e PSOE a nivel estatal, o bipartito PSOE-BNG e o PP en Galicia) cunha xestión sanitaria significada de “xerentecracia” e excesivamente dependente dos aparellos partitocráticos (a maioría dos xerentes da sanidade pública son nomeados polos cargos políticos) e a toma de decisións clientelares de asignación de recursos obviando as necesidades sanitarias.

6)    O inmobilismo organizativo diante dos profundos cambios  demográficos, sociais, tecnolóxicos, culturais e das necesidades sanitarias (p. ex. déficits na atención integrada á cronicidade). O Sistema Sanitario ten que dar resposta a unha demanda diferente: máis envellecida, con máis enfermidades crónicas e con expectativas cidadáns diferentes.

7)    A indiferenza ou rexeitamento da experimentación con innovacións organizativas e iniciativas de emulación de boas prácticas por mor da tensión entre descentralización e políticas sanitarias uniformizantes.

No contexto descrito podese afirmar que manter a situación de “ status quo” ou levar a cabo pequenas reformas inconexas sobre o sector non van ser intervencións suficientes para afrontar, non só o actual reto de solvencia do sector, senón tamén, a súa viabilidade a medio e longo prazo.

O goberno e as comunidades autónomas, en cuxo orzamento a sanidade ocupa un lugar preeminente, deben dilucidar sen maiores demoras entre seguir cos recortes lineais, indiscriminados, sen estimación coñecida dos seus efectos sociais e sanitarios e aplicar medidas reactivas que cronifican aínda máis o problema, ou aplicar reformas estruturais de alcance.

A magnitude dos retos inmediatos, a complexidade e as características específicas do sector e as políticas de recortes e axustes que instaurou a profunda crise económica puxo no ollo do furacán a un sector, o sanitario, que se atopa coa necesidade de proxectar credibilidade na súa xestión.

É preciso eliminar as rixidezes conceptuais e organizativas e dotalas de novos instrumentos de planificación e xestión que posibiliten o seu progreso e a mellor adaptación á realidade, para alcanzar un grado cada vez maior de satisfacción dos profesionais e dos usuarios do sistema.

Polo tanto, faise necesario acometer profundas transformacións adoptando medidas para converter o sistema público de saúde nunha organización solvente e flexible, capaz de garantir e mellorar a calidade e seguridade das súas prestacións. Adecuar o modelo de Atención Primaria tanto aos avances na tecnoloxía sanitaria como ás novas realidades sociais e o novo contexto demográfico, epidemiolóxico e de demanda de coidados de saúde que existe na actualidade,

Estamos agora nunha oportunidade de cambio e de adopción de medidas innovadoras fronte a un tratamento xestor meramente sintomático que é o que está a proporse por moitas organizacións políticas. Requírese unha intervención global sobre o Sistema e poñer en marcha un Plan de Reformas que permitan implementar a profunda transformación que require o sector. Facer intervencións de xestión fragmentadas só sirve para cronificar o problema.

Son necesarios cambios a todos os niveis, que melloren substancialmente a situación actual e así contribuir á efectividade, calidade e sostibilidade do sistema público de saúde.

A nivel organizativo precisase principalmente: autonomía na xestión dos Centros de Saúde, direccións específicas de Atención Primaria fortes e dotadas de recursos propios e desaparición das EOXI (Estructura Organizativa de Xestión Integrada) como modelo organizativo, xa que non só non conseguiron a integración entre niveis senón que supoñen unha perda de peso da Atención Primaria.

Son necesarias reformas estructurais tanto na xestion económica como na xestión dos procesos propios da atención, axustandoos a poboación a asistir, con espazos, infraestructuras e recursos adecuados, aumentando o número de profesionais segundo as necesidades.

É fundamental colocar a Atención Primaria como o eixo e piar fundametal do sistema sanitario e non concebila como a porta de entrada ao sistema, mantendo os seus principios e valores -accesibilidade, lonxitudinalidade, continuidade asistencial, integralidade, polivalencia profesional- e para elo é preciso implementar de forma urxente cambios estratéxicos dirixidos a resolver os problemas detectados no modelo actual.

A sanidade é un entramado complexo e moi interdependiente. Un problema que xurda na Atención Primaria, tal como acontece agora, repercute en todo o sistema, e a solución ten que ser global. Nos discursos institucionais a Atención Primaria tense colocado como si fose o eixo do sistema sanitario, pero á hora de distribuir os recursos o centro presupostario sempre ten sido os servizos hospitalarios.

A inversión na atención hospitalaria é proporcionalmente moi superior á da atención primaria, que é o primeiro nivel asistencial.

É preciso que o modelo sanitario deixe de ser hospitalocentrista e pase a ser un modelo baseado na Atención Primaria. A porcentaxe entre médicos especialistas en Medicina de Familia e o resto de especialidades hospitalarias (40-50%) é superior ao desexable, que sería equiparar ao 50%.

A Atención Primaria debe concebirse como un aspecto estratéxico dentro do sistema de saúde, debe exercer o liderado para que o sistema sexa universal, gratuito, equitativo e sostible. Para elo é necesario:

1)   Repensar o actual modelo de recursos humanos. Os médicos de atención primaria están ao límite, en condicións nas que resulta xa imposible manter a calidade

Segundo datos do Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, no 2015, último ano contabilizado, traballan un total de 84.686 profesionais na Atencion Primaria, dos cales 28.480 eran Médicos de Familia, 6.408 Pediatras, 29.441 enfermeiras e 20.357 persoal non sanitario. Máis de 373 millóns de consultas atendidas, cunhas cargas de traballo diarias medias de 29,53 consultas/día para Médicos de Familia, 21,15 consultas/día para Pediatras e 18,3 para enfermería. Estos datos son claramente inferiores á realidade dos Centros de Saúde, pois calcularonse como se as plantillas estiveran ao completo, e moitísimos días non o están.

Os datos supoñen un promedio de 7,5 médicos por cada 10.000 habitantes, cifra moi alexada dos 17,2 que ten Alemania ou os 15,4 de Francia. Ata 22 países da Unión Europea contan con maís médicos de familia por habitante que España. Por tanto, España alonsaxe das medidas minimas recomendadas para países desenvolvidos, máxime para un sistema de cobertura universal como é o noso e co envellecemento da poboación co conseguinte aumento da patoloxía crónica.

Sen dúbida faltan especialistas en Medicina de Familia e Pediatría en Atención Primaria. Por tanto, España alonsaxe das medidas mínimas recomendadas para países desenvolvidos, máxime para un sistema de cobertura universal como é o noso e co envellecemento da poboación co conseguinte aumento da patoloxía crónica.

Ademáis estimase (OMC) que para que os médicos de familia tivieran un cupo medio de 1.450 persoas sería necesario, incrementar a plantilla en 2.202 facultativos. O coste da medida suporía un pouco máis de 100 millóns de euros por ano.

Subsanar o déficit estructural de Medicina de Familia e Pediatría que afecta non só a Galicia senón tamén ao resto do estado é unha cuestión primordial. Sería unha medida a medio plazo, posto que se requiren catro anos para a súa formación.

2)  Reforzar o empoderamiento dos profesionais de atención primaria.

Traspaso de procesos, procedementos e técnicas desde a Atención Especializada á Atención Primaria, para permitir que os médicos de Atención Primaria incrementen a súa capacidade de resolución e poidan desempeñar todo o seu potencial mellorando a utilización dos recursos e tendo acceso a probas diagnósticas.

3)   Dotar aos Centros de Saúde da autonomía da xestión necesaria para a modificación da estructura de persoal, de tal maneira que poidan facer frente as suplencias e ausencias da maneira que consideren máis axeitada.

4)   Mellora na dotación material e tecnolóxica dos Centros de Saúde.

Mellora da comunicación entre niveis asistenciais (Atención Primaria e Atención Hospitalaria), aproveitando os avances en telemedicina e a historia clínica eletrónica, permitindo o acceso a datos entre eles.

Continuidade asistencial: concertación de todos os servizos con independencia do lugar onde se reciban, posto que o médico de Atención Primaria é quen debe coordinar todos os actos sanitarios que se relicen nos seus pacientes.

5)   Atención ao paciente crónico. A cronicidade afecta a un amplo sector da poboación, orixinando costes económicos que atentan contra a sostenibilidade do sistema sanitario. Dar resposta ao fenómeno da cronicidade require cambios organizativos asistenciais e tecnolóxicos.

6)   Adaptar a actual proporción de roles profesionais dentro de cada nivel  asistencial, a modo de exemplo, a proporción de persoal clínico e de enfermería.

Redifinición das competencias laborais entre as categorías profesionais esenciais no equipo de Atención Primaria, sen prexuizos nin corporativismos, de maneira que se incremente a capacitación e adquisición de reponsabilidades de todas as categorías profesionais (enfermería, auxiliares de enfermería, persoal administrativo…) para permitir que os médicos incremeten a súa capacidade de resolución, polivalencia e integralidade

7)   Dotar de novas funcións e competencias á enfermería. A ­­­atención primaria debería verse reforzada con especialistas de enfermería en medicina de familia e ­xeriatría.

8)   Convertir a atención domiciliaria convencional nunha verdadeira hospitalización a domicilio, xestionada desde a Atención Primaria (atención á descompensación de pacientes crónicos, Insuficiencia cardíaca, EPOC, diabetes, etc.), cun grande protagonismo da enfermería nesta estratexia, e un impacto notable sobre as necesidades de camas hospitalarias.

9)   Incidir sobre a infrautilización e infradotación de recursos humanos noutras estruturas de atención, adecuando o personal de xestión e servizos ás necesidades de cada centro, para reducir a burocracia nas consultas (por exemplo, os tramites administrativos a desenvolver polo persoal clínico).

Son necesarias medidas a medio plazo que pasan pola adecuación de plazas MIR e número de estudiantes de medicina.

É preciso revisar o acceso ás facultades de medicina, non fixando “numerus clausus” sen relación coas necesidades de médicos (máis do 30% dos médicos actuais, unhos 42.000, supera os 55 anos e xubilarase en breve, sen tempo a formar os especialistas necesarios para substituilos), así como incrementar o número de plazas MIR de acordo coas necesidades de cada especialidade. No ano 2018 ingresaron nas facultades de medicina 7.042 alumnos. De ahí a previsible falta de facultativos.

Os escenarios propostos refírense respectivamente a cambios plausibles en relación con factores identitarios claves do actual Sistema  de Saúde por unha banda, e a diversas alternativas de transformación organizativa de medidas urxentes para garantir a sostibilidade do Sistema e mellorar a calidade e seguridade das súas prestacións.

Requírese que se avance na definición dun Plan de Actuación na Atención Primaria para xerar a confianza e credibilidade necesaria no sector e acometer a súa implementación nunha contorna estable e segura, máis aló do ciclo orzamentario anual.

A propia complexidade do Sistema (establecido na Lei Xeral de Sanidade do 14 de abril de 1986, que otogou ás Comunidades Autónomas a responsabilidade exclusiva da organización dos servizos de saúde) dificulta a introdución de innovacións e cambios, e sempre estarán mediatizados pola axenda da política sanitaria do Goberno central, xa que a responsabilidade na xestión sanitaria non é totalmente das CCAA. O Goberno Central ten capacidade decisoria sobre aspectos básicos como a convocatoria das plazas MIR, tasa de reposición, etc.

Seria convinte reformar o Consello Interterritorial do Sistema Nacional de Salud (órgano de cooperación e intercomunicación das comunidades autónomas entre si e coa administración do Estado) para que pase a ser un órgano real de planificación e coordinación do Sistema nacional de Salud (competencia do goberno central).

Conclusións

No contexto descrito podese afirmar que manter a situación de “ status quo” ou levar a cabo pequenas reformas inconexas sobre o sector non van ser intervencións suficientes para afrontar a actual situación de crise do sistema, senón tamén, a súa viabilidade a medio e longo prazo. O futuro non pode ser máis do mesmo. Debe definirse o modelo de sanidade pública que se desexa para as próximas décadas.

Non é tempo de caer na tentación de amaños urxentes e solucións reactivas que sigan cronificando a situación e permitindo que afloren situacións semellantes en calquera momento e leven ao fracaso total do sistema.

A reforma en profundidade ven postergándose dende fai anos, porque é difícil e políticamente arriscada. Pero é inevitable facela. O poder político traballa no hoxe, pero debe planificar para o mañá. É frustrante ver como as forzas políticas cando están no poder escoitan as mismas acusacións que fan cando están na oposición. A sanidade non debe ser un arma arroxadiza de confrontación social.

Partindo da premisa que a potenciación da Atención Primaria mellora os resultados na saúde e na eficiencia do sistema sanitario, faise evidente a urxencia dun plan de actuación que contemple os puntos citados, coa financiación precisa, e que teña en conta que a lonxitudinalidade é a súa característica esencial, e require garantir a estabilidade dos profesionais en cada centro, tanto de persoal fixo como eventual.